万光明医生的科普号

本文系万光明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。糖尿病性视网膜病变严重影响糖尿病患者的视力，最终可导致失明，是世界卫生组织公认的三大主要致盲原因之一，也是工作年龄人群最主要致盲原因。糖尿病性视网膜病变是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，主要与糖尿病病程与血糖控制程度有关,而糖尿病的发病年龄,性别及类型对其影响不大。一组流行病学调查显示,糖尿病性视网膜病变的患病率在病程小于10年组为7%，10～14年组为26%，15年及以上组为63%，而30年组高达95%。早期非增生性视网膜病变可不引起视力下降，但视网膜小片出血，可引起局部视野缺失，如果黄斑部视网膜出血或水肿视力将明显下降。晚期形成增生性视网膜病变，视网膜损害刺激新生血管生长，可引起纤维增生有时还可导致视网膜脱离。新生血管也可长入玻璃体引起玻璃体出血。增生性视网膜病变对视力的危害性更大，可导致严重视力下降甚至完全失明。如何防治：1，尽可能用饮食控制或联合降糖药物将血糖控制在正常范围,当口服药不能使高血糖降低,则需积极按照内分泌医师的指导注射胰岛素。糖尿病患者常合并高血压及/或高血脂,在控制高血糖的同时,需同时兼顾对高血压及高血脂的治疗,力求将其降至正常水平。2，早期糖尿病性视网膜病变的治疗：药物保守治疗。早期糖尿病性视网膜病变是指眼底出现了针尖大小的微小红色圆点（微血管瘤）或合并小的出血点，个别甚至可以见到黄色小点（硬性渗出）。早期糖尿病性视网膜病变可采用下列药物治疗：二羟基苯磺酸钙类药物如导升明或递法明等，其作用为减轻糖尿病时视网膜血管的高渗漏反应,降低血液的高粘稠性及减少血小板的高聚集性；当然也可配合选用一些中药。低脂肪高蛋白饮食、多用植物油可能会减少眼底的硬性渗出。3，中期糖尿病性视网膜病变的治疗：激光治疗与眼内注射药物。中期糖尿病性视网膜病变是指视网膜的缺血缺氧进一步加重，眼底病变除了有早期的改变之外，又出现了边界不太清楚的黄白色渗出（软性渗出），或者可以见到形状不规则的新生血管网，甚至可以合并有少量玻璃体出血。激光治疗可阻止视网膜病变的发展，大量严格的临床对照研究已证实激光光凝是当今治疗糖尿病性视网膜病变的有效措施。中期糖尿病性视网膜病变常合并有黄斑水肿而严重影响视力，可以用眼内注射抗新生血管药物来减轻黄斑水肿从而使视力有所恢复和使新生血管减退。4，晚期糖尿病性视网膜病变的治疗：玻璃体切除手术。晚期增生性糖尿病性视网膜病变,可发生严重玻璃体出血,其来源可以是视网膜或视乳头新生血管的出血，也可以是侵入玻璃体内的新生血管出血，日久未吸收者在玻璃体内形成机化膜或条索，牵拉引起黄斑水肿、黄斑异位，甚至牵拉性视网膜脱离。采用玻璃体切除术，使屈光间质清晰，移走积血及增生机化膜，松解对视网膜的牵拉，恢复正常的视网膜解剖关系，以便作激光光凝。个别患者的手术还可能需要进行眼内硅油填充。手术前应用抗新生血管药物眼内注射可以减少术中出血及减少眼内硅油填充的几率，对糖尿病视网膜病变玻璃体手术有较大的帮助。

万光明 武慧敏 卢 杰 张效房摘要 ：目的 评价现代玻璃体切除术用于眼内非磁性异物摘出的临床效果及其手术技巧。方法 对采用玻璃体切除术治疗眼内非磁性异物的患者63例（68眼）进行回顾性分析。结果 63例（68眼）眼内异物全部一次手术取出。9眼术前合并视网膜脱离者,术后视网膜完全复位。16眼术前合并眼内炎者，术后炎症得到控制。结论 现代玻璃体切除联合眼内非磁性异物摘出手术成功率高，可同时治疗其并发症。关键词 ：眼内异物 ；非磁性 ； 玻璃体切除术Modern vitrectomy for removal of nonmagnetic intraocular foreign bodies WAN Guang-ming, WU Hui-min, LU Jie ZHANG Xiao-fang. Department of Ophthalmology, The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou, Henan 450052, China.Abstract ：Objective To evaluate the clinical effects and surgical technique of modern vitrectomy for extraction of nonmagnetic intraocular foreign bodies. Methods A retrospective research was done on the extraction of nonmagnetic intraocular foreign bodies with vitrectomy in 63 patients(68 eyes). Results All the nonmagnetic intraocular foreign bodies of the 68 eyes were successfully removed. The successful rate was 100%. The complications of intraocular foreign bodies also can be resolved at the same time. Conclusion Modern vitrectomy is effective for extraction of nonmagnetic intraocular foreign bodies and their complications.Key words ： intraocular foreign bodies, nonmagnetic, vitrectomy眼内异物伤是视力损害的主要原因之一，其中非磁性异物约占36.94%[1] 。现代玻璃体视网膜手术已经取代传统的外路取出法成为眼内异物摘出手术的最有效方法,但玻璃体切除联合非磁性眼内异物取出术仍常有较多的术中及术后并发症。现将我院2003年9月至2005年12月进行的玻璃体切除联合非磁性眼内异物取出术63例（68眼）报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 非磁性眼内异物63例（68眼），男49例（53眼），女14例（15眼），年龄2～67岁，平均31.4岁。其中非金属异物58例（63眼）金属异物5例（5眼）。术前伴晶状体混浊29眼，伴玻璃体混浊、出血、机化31眼，视网膜脱离9眼，眼内炎16眼。术后随访1～12月。1.2 手术方法 术前充分散开瞳孔，采用睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切除术。其中联合晶状体切除29眼，术后C3F8填充的21眼，注入硅油的15眼。异物较小时用异物镊或异物爪直接从平坦部切口或稍扩大平坦部切口后取出异物；异物较大时用异物镊夹住异物的适当位置送至瞳孔前，经预置的角膜缘巩膜隧道自闭切口用有齿镊接力取出。异物比重较小时可应用重水:首先切除玻璃体及异物周围的增生机化组织，彻底暴露异物后，注入适量重水使异物悬浮且居于视野中心，用异物爪取出异物,对视网膜异物床进行水下电凝或激光光凝，吸出重水。合并视网膜脱离者,根据术中具体情况，酌情施行视网膜手术，包括眼内光凝、冷凝、气-液交换、气体或硅油眼内填充。伴眼内炎者，术后给予抗生素应用。2 结果63例（68眼）眼内异物全部一次手术取出。术中重水取出完全，术后无一例重水残留。9眼术前合并视网膜脱离者,术后视网膜完全复位。16眼术前合并眼内炎者，根据术中情况13眼给予硅油填充，术后经应用抗生素16眼眼内炎炎症均得到有效控制，但术后3月行硅油取出后有4眼出现锯齿缘截离致视网膜脱离，经行视网膜周边局部切除，巩膜外冷凝及硅油再填充后视网膜复位。硅油填充后白内障形成2眼，行白内障囊外摘出及人工晶状体植入术。6眼硅油填充后行硅油取出前有轻度晶状体后囊混浊形成，硅油取出后后囊混浊无变化。未见其它术中及术后并发症。3 讨论眼内异物伤常伴有眼内多种组织的损伤，如晶状体混浊、玻璃体积血、视网膜脱离、眼内炎等，传统的外路方法取出非磁性异物有一定难度，对其并发症常需行二次手术，玻璃体手术兼具同时取出异物及治疗其并发症的优点。玻璃体显微手术器械的应用，在显微镜直视下取出异物，可以最大程度地减少手术过程中对眼组织的损伤，使传统方法无法治疗的病例有了治愈的机会。尤其对于爆炸伤引起的眼内多发细小异物或粉末，玻璃体手术为其治疗提供了一条较好的途径[2-6]。本组中，68眼眼内异物全部一次手术取出，成功率为100%，同时解决了伴随的并发症。对于伴有白内障者，切除了混浊的晶状体，一期或二期植入人工晶状体；玻璃体内的积血、机化条索及玻璃体感染灶经玻璃体切除手术去除；伴视网膜裂孔或脱离者，术中切除牵拉组织，注意保护视网膜不受损伤，对裂孔周围光凝或冷凝，根据患者情况选择气体或硅油填充使视网膜复位。本组眼内异物伤中由煤矿爆炸伤所致者占相当比例，且常为双眼受累，眼内异物可为多发性。眼内异物存留是眼外伤后发生眼内感染的危险因素之一[7-8]。非磁性异物可将细菌带入眼内,玻璃体可提供细菌生存的条件, 眼内异物滞留可发生化学毒性反应，继发感染。玻璃体切除可以直接清除眼内的病原体及其毒性产物，以及细菌赖以生存的玻璃体。本组中眼内异物伴眼内炎者16眼，术中灌注液及术后均应用适量的抗生素，炎症得到控制。但应当注意，眼内炎时患眼的视网膜往往遭到严重破坏，多需要填充硅油以预防视网膜脱离的发生，即使如此本组中仍有4眼硅油取出后出现锯齿缘截离致视网膜脱离。我们认为眼内炎玻切手术时应十分注意周边部玻璃体的切除，因炎性玻璃体与其他眼组织难以区别，应当注意既不要残留过多玻璃体导致以后的前段增生性玻璃体视网膜病变形成网脱，也不能过分追求切除干净而直接导致锯齿缘截离。手术时机以伤后7～14 d 为宜, 因为眼外伤早期常伴有角膜水肿、伤口渗漏及视野不清等,异物不易取出且容易出现并发症。而伤后7～14 d时眼内纤维组织尚未明显增生, 异物周围包裹较轻,此时玻璃体发生后脱离,易切除玻璃体, 使手术更安全, 更简单。但对于出现化脓性眼内炎及出现视网膜脱离者应尽早手术治疗。玻璃体切除联合眼内非磁性异物取出术术中使用重水有以下作用：密度较重水小的非金属异物，如木块、塑料等，在术中注入重水后，使异物浮起，便于采用异物爪或异物镊取出而且不易损伤视网膜。重水有“垫子”的作用可缓冲异物的滑落，从而避免造成视网膜的损伤。这对靠近黄斑或视盘部的异物取出非常重要，此部位的损伤即便很轻微，对术后视力的恢复影响也非常大。合并视网膜脱离者术中应用重水有利于逐出视网膜下液，平复视网膜，注入重水可暂时止血，有利于采用水下电凝或激光光凝进行止血或封孔。眼外伤伴发眼内非磁性异物临床较常见，眼内异物的存留不仅对伤眼存在危害，而且对健眼亦有潜在的危险，如果处理不当，可能引起视力丧失或眼球萎缩。眼内异物取出的目的不仅要取出异物，还要保留或提高视力，保存眼球，这要求取异物的同时要处理好异物伤伴随的并发症，玻璃体切除手术就具有此项优点。玻璃体切除手术能在直视下取出异物，对眼内组织损伤小，相对安全，取出率高，同时处理异物伤并发症，是治疗眼内非磁性异物的有效手段。[1]基金项目：本研究受河南省医学创新人才基金（2002）及河南省杰出青年基金（2005）资助作者单位：450052 郑州，郑州大学第一附属医院(原河南医大一附院)眼科通讯作者：万光明，E-mail: wgm66@tom.com

原发性视网膜脱离是严重的致盲性眼病之一，其主要的治疗手段是手术封闭裂孔。视网膜脱离手术多在间接检眼镜下进行。但间接检眼镜下成像为倒像，初学者需要较长的适应过程，手持聚光透镜反复进行灭菌也较繁琐等，都使间接检眼镜的使用增加了不便。我们探索不使用手持聚光透镜在间接检眼镜直视下进行视网膜脱离手术，其成像为正像，显示出一些较传统方式应用间接检眼镜独到的优点。现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料 2005年１月～2006年５月共进行了32例﹙32眼﹚无手持聚光透镜间接检眼镜直视下视网膜脱离复位术，其中男19例，女13例，年龄19～65岁。单个裂孔24眼，2个或2个以上裂孔8眼。裂孔大小为1/6PD至巨大裂孔，包括锯齿缘离断1例。视网膜脱离范围在1～3个象限。术前增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)分级采用1983年国际分类法，其中B级及以下29眼，C1级3眼。视网膜脱离时间8天～6月，小于3月26眼，大于3月者6眼。 1.2 术前准备术前裂隙灯显微镜检查眼前段，间接检眼镜、三面镜确定裂孔位置及数目、视网膜变性区、视网膜脱离的范围及程度、PVR分级等。根据裂孔位置采取不同体位，尽可能降低视网膜脱离高度，从而减少术中排放视网膜下液病例，避免并发症的发生。1.3 手术方法由于无需手持聚光透镜，术者根据裂孔所在部位，一只手用有齿镊夹住一侧眼外肌调整眼球位置，另一只手用冷凝头在间接检眼镜直视下在术前视网膜裂孔定位的位置压陷巩膜，通过观察压陷的最高点与视网膜裂孔的关系,然后调整位置，冷凝裂孔周围视网膜及变性视网膜至发白后停止。此法同眼内异物摘出术的术中辅助定位方法之一,即“巩膜抵压定位法” 。小的裂孔一个冷凝点即可，大裂孔时则顺裂孔缘视网膜依次冷凝。做好硅海绵或硅胶巩膜外垫压或环扎。使裂孔准确位于巩膜压嵴上。2 结果32眼均顺利完成手术，术后次日29眼视网膜完全复位，2眼术后3天时视网膜下液吸收视网膜平复，1眼术后裂孔完全封闭但巩膜压嵴处视网膜松弛形成皱褶。裂孔情况：32眼均位于巩膜压嵴上，裂孔边缘粘贴愈合。术后视力均有不同程度提高，视网膜脱离时间较短，术前视力相对较好者术后视力提高较为明显（表１）。表１ 视网膜脱离32例术前与术后１周时矫正视力情况 ＜0.01 0.01～0.１ ＞0.3 术前视力 11 1８ 3 术后视力 ０ １９ １３ 3 讨论 视网膜脱离术中仔细寻找裂孔是手术的基础，准确定位、封闭裂孔、缓解牵引是保证手术成功和防止PVR形成或加重的重要步骤。目前，经巩膜视网膜冷凝术是视网膜脱离手术中常规和广泛采用的方式。直接检眼镜观察范围小，易受屈光间质浑浊影响，成像不清晰，不能在直视下操作。在非直视下手术时难以掌握冷冻量，可因冷凝过度造成大范围脉络膜萎缩、血-视网膜屏障破坏，同时使玻璃体内视网膜色素上皮细胞及胶质细胞等细胞移行增生，在玻璃体视网膜界面形成细胞纤维组织，而导致视网膜僵硬皱缩旧裂孔重新开放或产生新裂孔以及视网膜前膜形成等，均将严重影响视网膜稳定复位并损害视功能。因此术中准确和适度视网膜冷凝就显得十分重要。间接检眼镜较直接检眼镜有照明度高，视野宽，立体感强等优点，能在直视下行冷凝术，已取代直接检眼镜。但间接检眼镜下所见为倒像，初学者不易适应；一只手拿透镜后仅能一只手操作，也十分不便；透镜无法高温高压消毒，有潜在污染手术区的隐患。因此许多眼科学者在试图寻找更理想的视网膜脱离时裂孔定位和冷凝的手术方法，如手术显微镜直视下的经外路视网膜复位手术。我们在临床工作中探索出无手持聚光透镜间接检眼镜下行原发性视网膜脱离手术的方法，通过观察，我们认为无手持聚光透镜间接检眼镜直视下冷凝治疗原发性视网膜脱离能够取得较好的疗效。无透镜间接检眼镜的术中应用有以下优点：⑴术中成正像，较常规应用间接检眼镜得到的倒像更有利于临床医师掌握。⑵术中不使用手持聚光透镜，术者可一只手用有齿镊固定眼球，另一只手用冷凝头抵压眼球，便于手术操作。⑶术中不使用手持聚光透镜，间接检眼镜可远离手术野，减少感染机会，同时避免了手持聚光透镜因反复消毒而造成的损耗和繁琐。⑷较手术显微镜直视下的经外路视网膜复位手术，除不需要手术显微镜外，因间接检眼镜可以任意改变观察的角度，更容易看清周边部视网膜裂孔，多数情况下并不必排放视网膜下液体，并因而减少了放液引起的视网膜下出血等并发症。 但是无透镜间接检眼镜也存在不足之处，术中不易发现术前未发现的视网膜微小裂孔，因此术前采用三面镜和间接检眼镜进行反复检查，尽可能完全地确定裂孔的数目和位置显得更加重要。 无透镜间接检眼镜立体感强，与传统间接检眼镜方法相比其成正像，更有利于手术操作，可有效提高视网膜复位成功率，似乎值得视网膜复位手术中推广应用。